Анафилактический шок.

П.П.Карпов, врач анестезиолог-реаниматолог, ГУП «Медицинский Центр» Управления делами мэра и правительства Москвы.

На рубеже 21 века, с развитием прогресса и нанотехнологий, неуклонно возрастает число аллергических заболеваний. Причин этому великое множество: ухудшение общей экологической обстановки, развитие (внедрение) соединений как пищевой, так и  бытовой химии, а так же как не парадоксально появление новых лекарственных препаратов. Одним из наиболее грозных и сложных проявлений лекарственной аллергии, заканчивающейся примерно в 10-20 % случаев летально, является анафилактический шок. За последние 10 лет частота развития анафилактического шока  неуклонно растет, показывая собой  общую тенденцию увеличения заболеваемости аллергическими болезнями.
Анафилактический шок (греч. ana—обратный и phylaxis—за¬щита)  – это острая общая  аллергическая реакция организма человека немедленного типа, возникающая при повторном контакте с аллергеном, характеризуется быст¬ро развивающимися, преимущественно общими, проявлениями: снижением АД, температуры тела, свертываемости крови, рас¬стройством центральной нервной системы, повышением проницаемости сосудов и спаз¬мом гладкомышечных органов.
Основная его черта - внезапность возникновения. Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации (т.е. имевших ранее контакт с аллергеном) ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.
В последние годы анафилактический шок стал часто наблюдаться при терапевтическом и диагностическом вмешательствах - применении лекарств (пенициллина и его аналогов, стрептомицина, витамина B1, амидопирина, анальгина, новокаина), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, при накожном тестировании и проведении гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов, при ошибках в трансфузии крови, кровезаменителей и др.
В сложном процессе, наблюдаемом при анафилактическом шоке, выделяют 3 стадии:
1 стадия – иммунологическая. Включает в себя все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм, образование антител и/или сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим в организм аллергеном;
2 стадия – патохимическая, или стадия образования медиаторов. Соединение аллергена с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами в конце иммунологической реакции приводит к возникновению медиаторов;
3 стадия – патофизиологическая, или стадия клинических проявлений. Образовавшиеся медиаторы патологически влияют на клетки, органы и ткани организма.
Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока  является резко выраженная местная реакции в месте попадания аллергена в организм, проявляющейся необычно резкой болью, отёком, припухлостью и краснотой в месте  инъекции (подкожном, внутримышечном, внутривенном введении) лекарственного препарата, сопровождаемое сильным зудом кожи, быстро распространяющимся по всей коже (генерализованный зуд). При приеме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, отёк полости рта и гортани.
Быстро присоединяется выраженный отёк гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксическое состояние, пациент сильно бледнеет, губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок. Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.
Степень выраженности перечисленных симптомов различается. В основном выделяют 5 вариантов клинических проявлений анафилактического шока:
• Гемодинамический – кардиогенный вариант с преобладанием симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности: слабый учащенный пульс, гиперемия кожных покровов, чередующаяся с побледнением, обильное потоотделение, падение артериального давления, потеря сознания.
• С поражением нервной  системы – церебральный вариант: больные становятся беспокойными, возникает чувство страха, сильная головная боль, головокружение, появление тошноты, рвоты, помутнение сознание, сопровождаемое судорогами с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, потерей сознание с клиническими проявлениями по типу эпилепсии.
• Вариант с доминированием расстройств органов дыхания – асфиксический или астматический: нарушается проходимость, развивается отек верхних (отек гортани) и нижних (отек легких) дыхательных путей, нарушается проходимость средних и мелких бронхов, проявляющееся  развитием бронхоспазма.
• Абдоминальный вариант - преобладают расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, боли в области желудка, кишечника).
• Кожный вариант - проявляется в виде гиперемии, нарастающего кожного зуда, появления распространенной (генирализованной) крапивницы, отека Квинке.
Степень  тяжести выше перечисленных вариантов анафилактического шока  делят на: легкую, среднюю и тяжелую, в зависимости от выраженности проявлений клинических симптомов.
Тактика лечения анафилактического шока основана на скорейшем блокировании поступления лекарства-аллергена в кровоток, нейтрализации начинающейся аллергической реакции, симптоматическая терапия, направленная на выведение больного из коллапса, стабилизацию артериального давления, купирование бронхоспазма и ликвидация явлений асфиксии, воздействие на психомоторное возбуждение и др., а так же предотвращение поздних осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта,  центральной нервной системы.
Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским (не поднятым!) головным концом для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга). Наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физиологического раствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.
Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть срочное введение адреналина — 0,2-0,5 мл 0,1 % раствора подкожно или, лучше, внутривенно. Введения адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1-2 мл 0,1 % раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями. В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подергивания.).
Далее необходимо ввести глюкокортикоиды (гормональные препараты). При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз - дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний типа артритов. Типичные (средние) дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке - 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Порой требуются и дозы больше указанных выше - необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.
Также показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1-2 мл 1 % димедрола или супрастина, тавегила. Согласно современным представлениям введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.
Показано медленное внутривенное введение 10-20 мл 2,4 % раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отёка лёгких и облегчения дыхания. В случае необходимости необходимо сделать искусственное дыхание "рот в рот".
Профилактика во многом зависит от тщательно собранного врачом аллергологического анамнеза перед назначением и введением пациенту лекарственного препарата.
По практическим наблюде¬ниям, ни в одном случае не развивался анафилактический шок, если больной не контактировал ранее с данным аллергеном (не получал данный лекарственный препарат или близкий к нему по химическому строению), так как для развития аллергической реакции необходима предшествующая сенсибилизация. Развитию анафи¬лактического шока, как правило, предшествуют какие-либо легкие или средней тяжести проявления аллергической реак¬ции, возникавшие ранее при контакте с данным аллергеном. Это может быть повышение температуры - аллергическая ли¬хорадка, кожный зуд или сыпь, слизистые выделения из носа, бронхоспазм, боли в животе и т. д. При назначении лекарств больному с лекарственной аллергией следует помнить о перекрестных реак¬циях в пределах группы из препаратов, имеющих общие детер-минанты. Необходимо помнить, что не стоит злоупотреблять внутривен¬ным введением лекарственных препаратов, если можно ввести их внутримышечно или подкожно, особенно больным с аллер¬гическим анамнезом. Такие больные в обязательном порядке должны оставаться в медицинском учреждении не менее 30 минут после введения лекарственного препарата. Такой же срок обяза¬ны выдерживать больные, получающие специфическую гипосенсибилизацию. Помимо этого, больные, ранее перенесшие ана-филактический шок, должны иметь при себе карточку с указанием своего аллергена, а также анафилактический набор, кото¬рый следует употребить в случае надобности. Для ока¬зания немедленной медицинской помощи используется противошоковый набор ("шоко¬вая аптечка"): 2 резиновых жгута, стерильные шприцы (по 2, 10, 20 мл), одноразовая система для внутривенной инфузии, по 5—6 ампул препаратов - 0,1% раствора адреналина, 0,2% раствора норадреналина, 1% раствора мезатона, антигистаминные препараты, 5% раствор эфедрина, растворы эуфиллина, 40% глюкозы, изотонический раствор 0,9% хлорида натрия, 30 мг раствора преднизолона, 125 мг раствора гидрокортизона-гемисукцината, кордиамина, кофеина, коргликона, строфантина в ампулах, пенициллиназы в ампулах, роторасширитель, языкодержатель, 100 мл этилового спирта, вата, марлевые там¬поны, скальпель, кислородная подушка.