Первая помощь – основы и техника проведения

П.П.Карпов, врач анестезиолог-реаниматолог, ГУП «Медицинский Центр» Управления делами мэра и правительства Москвы.

 На протяжении жизни человек сталкивается с несчастными случаями – угрожающими жизни состояниями, порою балансируя на грани жизни и смерти и от того, насколько грамотно и своевременно будет оказана первая, доврачебная помощь во многих случаях зависит  жизнь пострадавшего.

Любой человек может оказаться жертвой дорожно-транспортного происшествия, террористического акта и других непредвиденных обстоятельств. Ежегодно тысячи людей умирают от внезапной смерти, которая может наступить мгновенно без существовавшего ранее заболевания сердца. К счастью, в большинстве случаев при оказании экстренной квалифицированной помощи жизнь человека удается спасти. Но, к сожалению, на практике в такой ситуации не всегда рядом находится квалифицированный медработник. Безотлагательный вызов бригады скорой медицинской помощи или службы спасения является важным, но не приоритетным фактором в сохранении жизни, т.к. с момента вызова до момента прибытия проходит немало времени. Учитывая возрастающую с каждым годом транспортную загруженность городов, постоянные автомобильные «пробки», через которые специализированным машинам со спецсигналами все труднее и труднее пробиваться к пострадавшему, при этом, теряя драгоценное время, которого всегда и так не хватает во вовремя оказания медицинской помощи.
 

Освоение приемов реанимации и владение навыками первой медицинской помощи является тем необходимым условием, без которого нельзя рассчитывать на успех. Доказано, что выживаемость значительно повышается, если оказание первой медицинской помощи начинается безотлагательно непосредственно на месте происшествия, или вовремя самостоятельной транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Поэтому к проведению необходимых простых реанимационных мероприятий должен быть готов любой человек. В первую очередь приемами реанимации должны быть обучены студенты медицинских вузов и училищ, врачи, сотрудники милиции, ГИБДД и пожарной охраны.
 

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это основа методики оказания первой медицинской помощи. Своевременное и правильное проведение, которой позволяет в ряде случаев спасти жизнь и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности.  Методика и техника СЛР постоянно совершенствуется.  Она в первую очередь направлена на овладение элементами экстренной диагностики угрожающих жизни состояний (остановка кровообращения, дыхания) и техническими приемами реанимации. От качества подготовки и количества обученных людей этим приемам напрямую зависит результативность реанимации и последующий прогноз.
Остановка сердца (кровообращения): причины и диагностика
 Причины остановки кровообращения можно разделить на две большие группы – кардиальные, т.е. связанные с заболеванием сердца и сопровождающиеся выраженным снижением его сократительной способности и экстракардиальные, т.е. не связанные с сердечно-сосудистой патологией.
 К кардиальным причинам относятся: ишемическая болезнь сердца и ее различные проявления (острый инфаркт миокарда, стенокардия, аритмия), поражения клапанов и миокарда сердца и другие. В экстракардиальную группу относится острая дыхательная недостаточность, передозировка лекарственных средств, утопление, поражение электрическим током, ранения сердца, травмы и массивные кровотечения.
Диагностика остановки сердца должна быть проведена экстренно в течение короткого времени (10-12 секунд). При этом очень важна правильная и своевременная  интерпретация состояния пострадавшего, так как  отсутствие сознания, дыхания, еще не означает, что наступила остановка кровообращения, в связи с этим необходимо передерживаться схемы экстренной диагностики остановки сердца.
 

Симптомы остановки сердца:
? отсутствие пульса на сонных артериях (главный признак);
? остановка дыхания – до 30 секунд после остановки сердца;
? расширение зрачков без реакции на свет – до 90 секунд после остановки сердца.
 Остановка дыхания определяется по прекращению движения (экскурсии) грудной клетки и потока воздуха в области рта и носа.
 Иногда на фоне уже имеющейся остановки сердца наблюдается до 30 секунд конвульсивное дыхание. Все остальные признаки – бледно-землистый цвет кожных покровов, отсутствие кровотечения из ран, отсутствие артериального давления всего лишь дополняют диагностику остановки сердца, но не следует терять время на их определение и интерпретацию. Как только установлена остановка сердца, немедленно, без потери драгоценных минут на выяснение причин, должна быть начата комплексная сердечно-легочная реанимация, которая подразделяется на основные и специализированные методы. Специализированный метод требует наличия медицинского образования,  дополнительного реанимационного оборудования и лекарственных средств, которыми оснащены только бригады скорой неотложной медицинской помощи.
 Основный же метод, как средство первой доврачебной помощи, не требует специализированного оборудования и овладеть которым может каждый желающий. Он состоит из обеспечения проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и непрямого массажа сердца.
 

Последовательность основных мероприятий:
1. определение отсутствия реакции на внешние раздражители свидетельствует об отсутствии сознания;
2. вызов бригады скорой неотложной медицинской помощи;
3. правильное придание положения пострадавшему с восстановлением проходимости дыхательных путей;
4. проверка наличия самостоятельного дыхания;
5. при отсутствии дыхания начало искусственной вентиляции легких способом «изо рта в рот»
6. проверка наличия пульса;
7. начало  непрямого массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких, не прекращая до прибытия бригады скорой неотложной медицинской помощи.
Следует отметить, что первоначально необходимо обеспечить восстановление проходимости дыхательных путей, так как без искусственной вентиляции, дальнейшие мероприятия становятся просто без смыленными. 

 
 Первым шагом сердечно-легочной реанимации считается запрокидывание головы пострадавшего. Для этого можно использовать валик, сделанный из одежды и подложенный под надплечья и нижнюю часть шеи. Затем необходимо быстро насильственно открыть рот, выдвинуть нижнюю челюсть реанимируемого и проверить содержимое рта, провести при необходимости очистку ротовой полости, т.е. провести её ревизию.
Но необходимо отметить, что запрокидывание головы строго запрещено использовать у пострадавших, получивших травму шеи. В этих случаях используется только выдвижение нижней челюсти. Однако обычно применяется комбинированный метод восстановления проходимости дыхательных путей, который включает ревизию ротовой полости, выведение языка с помощью запрокидывания головы и выдвижения нижней челюсти.
Открыв рот пострадавшего, спасатель пытается пальцем, обернутым бинтом или носовым платком, быстро очистить рот; плотные инородные тела извлекают изо рта с помощью указательного и среднего пальца по типу щипцов. После чего голову пострадавшего следует запрокинуть назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть при открытом рте или, выдвинув нижнюю челюсть, прижать ее к верхней. Таким образом, создаются условия для проведения следующего этапа реанимации.
 Методом первого выбора второго этапа сердечно-легочной реанимации считается искусственная вентиляция лёгких методом "изо рта в нос", так как традиционно предлагаемое дыхание "изо рта в рот" технически более сложно, менее эстетично (усы и борода, слюна, рвотные массы и т.д.) и нередко приводит к надуванию желудка с последующим выбросом желудочного содержимого в рот пациента, что еще больше отвращает спасателя от проведения искусственной вентиляции. Этот вид дыхания лучше применять в тех случаях, когда нет опыта по оживлению (так как он проще) и когда челюсти пострадавшего плотно сжаты. При этом следует помнить, что носовые ходы должны быть свободными. 
 

Техника искусственной вентиляции легких "изо рта в нос" включает следующие последовательные действия реаниматора:
1. встать сбоку от головы пострадавшего;
2. положив ладонь одной своей руки на лоб пострадавшего, а другой ладонью захватив подбородок, запрокинуть его голову, приподнять нижнюю челюсть и одновременно прижать ее к верхней;
3. пальцами руки, поддерживающей подбородок, нижнюю губу реанимируемого прижать к зубам, тем самым, обеспечив герметизацию рта;
4. глубоко вдохнув, реаниматор накрывает нос пациента губами, создавая над носом купол;
5. энергично вдувает воздух через ноздри пациента, добиваясь заметного на глаз расправления его грудной клетки. Важно, отметить, что необходимо не только вдувать воздух в реанимируемого, но и быть уверенным, что он достигает легких!
6. после окончания искусственного вдоха реаниматор должен поднять свою голову и сделать длинный полный вдох, освободить не только нос, но и рот пациента для обеспечения его выдоха в тех случаях, когда мягкое нёбо препятствует выходу воздуха через нос.
Техника искусственной вентиляции легких методом «изо рта в рот»
Производя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и, с некоторым усилием, вдувает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха нос больного закрывают рукой или специальным зажимом. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха останавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону - происходит пассивный выдох.
После завершения выдоха пациента на протяжении 3-5 секунд цикл искусственной вентиляции легких повторяется. Темп примерно 12-14 циклов в минуту.
Иногда для искусственного дыхания могут быть использованы специальные приспособления, если спасатель обеспечен ими заранее. Это листок полиэтилена с креплением на ушах больного и однонаправленным клапаном для облегчения искусственной вентиляции легких. Обычно это приспособление в свернутом виде находится в аптечке первой медицинской помощи.
 Методом выбора для поддержания циркуляции крови при остановке кровообращения является закрытый (непрямой) массаж сердца. Массаж всегда предваряют 1-2 прекордиальными толчками или ударами сжатым кулаком, либо ладонью по нижней трети грудины, иногда сочетая их с предварительным подъемом ног пациента в вертикальное положение на 10-15 с. Это увеличивает возврат венозной крови к сердцу на 800-1000 мл. Противопоказанием к проведению такого приема является перелом костей ног.
 

Техника закрытого массажа сердца включает следующие действия реаниматора (последовательно):
1. повернуть пострадавшего на спину, если он лежит на полу или земле;
2. расположить пострадавшего на жесткой поверхности;
3. расстегнуть одежду на груди пострадавшего, обнажив ее переднюю поверхность;
4. реаниматор становится на колени сбоку от пациента;
5. ладонь той своей руки, которая ближе к голове пострадавшего, после максимального разгибания в лучезапястном суставе реаниматор кладет на грудину выше на два поперечных пальца её окончания. Ладонь другой руки реаниматор накладывает на тыл таким образом, чтобы кисти образовали "бабочку". Пальцы обеих кистей приподняты, чтобы не касаться ими грудной клетки при массаже.
Следует отметить, что любое другое положение рук реаниматора: слева от грудины, выше средней трети грудины или на уровне мечевидного отростка, поперечное положение лучезапястного сустава по отношению к оси грудины и другие - является либо неправильным, либо опасным, так как может сопровождаться переломом ребер и грудины.
6. руки реаниматора выпрямлены в локтевых суставах и максимально отвесны по отношению к передней поверхности грудной клетки реанимируемого. Только при таком положении рук можно произвести строго вертикальный толчок, обеспечивающий повышение внутригрудного давления и сдавленно камер сердца с выбросом крови в кровеносную систему;
7. реаниматор быстро наклоняется вперед и переносит тяжесть своего тела на руки, тем самым смещает грудину реанимируемого вниз, к позвоночнику, примерно на 4-6 см у взрослого. Таким образом, закрытый непрямой массаж сердца, хотя и называют иногда ручным, проводят преимущественно за счет перемещения массы туловища реаниматора, а не силы его рук;
8. после короткого надавливания на грудину пациента реаниматор разгружает ее таким образом, чтобы изгнание крови сменилось заполнением камер сердца. В это время следует только касаться руками грудной клетки реанимируемого, но неправильно отнимать руки от груди
 

Схема закрытого непрямого массажа сердца
 
 Массаж сердца должен быть непрерывным, ритмичным и щадящим!
Руки приходится отнимать только в случае проведения искусственной вентиляции легких совместно с закрытым непрямым массажем сердца. Если реанимацию проводит один спасатель, после каждых двух вдуваний он выполняет 10-12 (до 15) таких компрессий груди.
 Таким образом, в общем, частота компрессий составит реально 70-80 в 1 минуту. Без смены участников реанимации эффективный закрытый непрямой массаж сердца в такой ситуации возможен на протяжении 15-20 мин.
У младенцев закрытый массаж сердца проводят большими пальцами кистей, в то время как обе кисти реаниматора охватывают грудь ребенка с боков. Частота компрессий груди у детей должна достигать 100 - 120 в 1 мин. У детей до 5-6 лет массаж осуществляют кистью (не пальцами!) правой руки, положенной поперек грудины, и лишь у пациентов старше 7 лет - обеими руками, соизмеряя степень компрессии грудной клетки с ее размерами.
 

Окончательная последовательность действий спасателя (стандарт действий) при проведении реанимации:
1. оценить обстановку, получить информацию у очевидцев (очень быстро!);
2. провести внешний осмотр и проверить наличие признаков остановки кровообращения - пульс на сонной артерии, состояние зрачков глаз и их реакцию на свет, наличие дыхательных шумов и видимых на глаз дыхательных движений;
3. при необходимости дать команду вызвать кардио- или реанимационную бригаду. При вызове не рекомендуются слова «Человеку плохо». Лучше использовать фразу «У пострадавшего – остановка сердца»;
4. провести ревизию ротовой полости, освободить дыхательные пути реанимируемого;
5. поднять ноги и нанести 1-2 прекордиальных удара кулаком или ладонью по грудине;
6. восстановить проходимость дыхательных путей;
7. провести 2-4 вдоха (в зависимости от размеров грудной клетки) методом «рот-нос» или «рот-рот»;
8. выполнить 5-6 компрессий грудной клетки;
9. последующий рабочий ритм одного реаниматора: 2 вдувания – 15-30 компрессий в течение 10 мин;
10. после этого проверить сохранение признаков остановки кровообращения.
В случаях, когда в реанимации участвуют два спасателя (один проводит искусственную вентиляцию легких, другой – закрытый массаж сердца), оптимальное соотношение вдуваний и компрессий груди -1:5