Первая медицинская помощь

Кратковременная потеря сознания – обморок

П.П.Карпов, врач анестезиолог-реаниматолог, ГУП «Медицинский Центр» Управления делами мэра и правительства Москвы, Московское лечебно-санаторное объединение Мэрии Москвы

Из общего числа обращений в службу скорой медицинской помощи, одним из наиболее часто встречаемых поводов является потеря сознания или обморок, в этой статье мы подробно расскажем о причинах возникновения, диагностики и тактики оказания первой помощи до прибытия на место вызова бригады скорой медицинской помощи.

Обморок - это состояние кратковременной, внезапной потери сознания с последующим спонтанным его восстановлением, характеризующееся общей мышечной слабостью. Обморок обусловлен развитием острой недостаточности кровоснабжения головного мозга, вследствие временного уменьшения притока крови (соответственно и снижения количества кислорода) к мозгу. Начало его может быть быстрым и медленным. В последнем случае человек предчувствует это состояние, у него возникает субъективное ощущение «плохого самочувствия», чувство общей слабости, головокружение, появляется шум в ушах, тошнота, иногда самопроизвольная рвота и другие симптомы. Глубина и продолжительность бессознательного состояния очень вариабельны, обычно от нескольких минут до получаса. Обморок обычно сопровождается бледностью кожных покровов, нередко холодным липким потом, онемением конечностей. Дыхание становится настолько поверхностным, что его внешние признаки – экскурсия грудной клетки, движение воздуха у рта и носа – нередко исчезают. Пульс становится слабого наполнения, «нитевидным» и плохо прощупывается на периферических сосудах – запястьях рук, артериальное давление снижается ниже нормальных значений. Глаза сначала блуждают, затем закрываются, наступает кратковременная потеря сознания. Затем сознание постепенно восстанавливается, глаза открываются, нормализуются дыхание и сердечная деятельность. В горизонтальном положении человека обморок прекращается быстрее, очевидно, в связи с тем, что кровь притекает к головному мозгу. Обморок нередко проходит сам по себе – без врачебной помощи, однако он может быть признаком тяжелых нарушений функции миокарда, мозгового кровообращения, а также ряда других причин. Главная сложность заключается в правильной диагностике причин возникновения обморока, в оценке тяжести состояния, в определении показаний к проведению доврачебной помощи.

У людей с повышенной эмоциональной чувствительностью поводами для возникновения обморока могут быть страх, испуг, боль, вид крови и т.п. У лиц с неустойчивым сосудистым статусом обморок может быть вызван резким вставанием, длительным пребыванием на ногах, перегреванием, духотой и т.п. Обморок встречается при анемиях, болезнях сердечно-сосудистой системы, при дыхательной недостаточности. Факторами, провоцирующими наступление обморока, являются нарушение режима питания, переутомление, злоупотребление алкоголем, инфекции, интоксикации, недавно перенесенные тяжелые заболевания, а также черепно-мозговая травма.

Однако чаще всего временную потерю сознания провоцируют факторы, которые непосредственно не связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. К таким факторам относятся:

• изменение положения тела (из положения лежа или сидя резкий переход в вертикальную позицию - постуральная гипотензия);
• лекарственные препараты, воздействующие на артериальное давление;
• заболевания сосудов ног у пожилых людей;
• обезвоживание;
• сахарный диабет;
• болезнь Паркинсона.

Снижение общего объема крови и/или плохое состояние сосудов ног приводит к непропорциональному распределению крови в ногах и недостаточному снабжению головного мозга кровью, когда человек принимает положение стоя.
Другие, несвязанные с сердечно-сосудистой системой, причины временной потери сознания включают потерю сознания после оттока крови, либо после определенных ситуативных событий (ситуационный обморок), таких как мочеиспускание, дефекация или кашель. Это происходит из-за рефлекса нервной системы (вазовагальной реакции), что приводит к замедлению сердечного ритма и расширению кровеносных сосудов в ногах, таким образом, к снижению артериального давления. Результатом является то, что меньшее количество крови (а, следовательно, меньше кислорода) достигает мозга, так как она направлена на ноги. При ситуационном обмороке, часто встречается тошнота, потливость, слабость, которые возникают до потери сознания.
Кровоизлияние в мозг - инсульт или так называемый прединсульт (транзиторные ишемические атаки), мигрени также могут привести к временной потере сознания.
К факторам, связанным с работой сердца, которые могут привести к временной потере сознания, относятся:

• патология сердечного ритма (учащенное или редкое сердцебиение);
• аномалии работы сердечных клапанов (аортальный стеноз или стеноз легочного клапана);
• повышенное давление в артериях, поставляющих кровь в легкие (гипертензия легочной артерии);
• расслоение стенки аорты (диссекция аорты)
• кардиомиопатия.

Наиболее легкая степень обморока или предобморочное состояние - липотимия - начинается с внезапного легкого затуманивания сознания, сопровождаемого головокружением, звоном в ушах, зевотой. Кожные покровы бледнеют, отмечается похолодание конечностей, образуются капли пота на лице. Обычно приступ липотимии длится несколько секунд, затем наступает самостоятельное  улучшение самочувствия или липотимия переходит в простой обморок, характеризующейся  полной потерей сознания с выключением мышечного тонуса. Артериальное давление становится низким, дыхание поверхностным, трудно определяемое. Приступ длится несколько десятков секунд (до 4-5 минут максимум), затем следует быстрое и полное восстановление сознания.

Наиболее часто встречаемые обмороки:

• Ортостатический обморок - возникает при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное, когда сердечно-сосудистая система не успевает перестроиться для полноценного обеспечения головного мозга. Особенно выражен при одновременном приеме бета-блокаторов, диуретиков, нитратов и т.д. Чаще, впрочем, бывает не обморок, а так называемые пресинкопы, выражающиеся во внезапной слабости, головокружении, потемнении в глазах при перемене положения тела.
• Беттолепсия - это обморок, возникающий на фоне хронических заболеваний легких. Он обусловлен тем, что во время затяжных приступов кашля в грудной полости значительно повышается давление и венозный отток крови из полости черепа значительно затрудняется. Продолжительность обморока чаще всего невелика.
• Вазодепрессорный обморок - чаще бывают у детей, обычно возникает при переутомлении, недосыпании, эмоциональном напряжении, длительном пребывании в душном помещении.
• Судорожный обморок характеризуется присоединением к стандартной клинической картине обморока судорог (общих, генерализованных или единичных подергиваний отдельных мышц). Почти каждая гипоксия мозга (недостаток кислорода), продолжающийся более 20-30 секунд, может привести к появлению подобных симптомов. Судорожный обморок требует проведения дифференциального диагноза с судорогами при эпилептическом припадке, при котором основными признаками являются прикус языка, часто бывают вскрики или стоны в начале припадка.
• Синдром гиперчувствительности каротидного синуса - протекает по типу простого или реже, судорожного обморока. Обусловлен гиперактивностью каротидного рефлекса (с каротидных синусов, расположенных на передне-боковых поверхностях шеи), что и вызывает внезапно возникающую брадикардию, кратковременную остановку сердца или аритмию. Провоцирующими факторами могут являться резкий поворот головы, ношение тугих воротников.
• Дроп-атаки - это неожиданные, внезапные падения больных. При этом практически никогда не бывает потери сознания, хотя могут быть головокружения, резкая слабость. Данный вид потери сознания обычно наблюдаются у больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, осложненного развитием вертебро-базиллярной недостаточности, а также у вполне здоровых молодых беременных женщин.

Алгоритм действий при оказании первой помощи:

Человека в обморочном состоянии необходимо сразу же уложить на спину, на ровную поверхность, расстегнуть ворот рубашки и ослабить пояс, чтобы максимально облегчить дыхание и циркуляцию крови. Если нет возможности положить человека, то посадите его на скамейку или хотя бы на пол, нагнув при этом его голову как можно ниже, чтобы плечи касались коленей. Затем поднесите к носу пострадавшего ватку, смоченную нашатырным спиртом. Если его не оказалось в этот момент под рукой, можно обрызгать лицо и грудь пострадавшего холодной водой и энергично растереть виски, грудь, ноги и руки сукном или просто руками.

Привести человека в чувство можно сильно потерев ладонями уши до покраснения или, взяв за мочки ушей и несколько раз сильно сдавить их. Можно также сделать пять-шесть сильных нажимов указательным пальцем в область верхней трети вертикальной борозды верхней губы.

Нащупайте на затылке пострадавшего так называемые затылочные бугры, расположенные на расстоянии 4-5см от первого шейного позвонка, и энергичными круговыми движениями от центра к периферии разотрите их. Это также поможет вывести человека из обморочного состояния, так как в области затылочных бугров находятся зоны, стимуляция которых повышает артериальное давление и силу сердечных сокращений. Поможет в этой ситуации и такой способ: возьмите пострадавшего за мизинец и резкими сильными движениями сжимайте, массируя его, таким образом, в направлении от основания к ногтю пальца, вверх и вниз, одновременно справа и слева. Затем такими же сильными движениями помассируйте большой палец на каждой руке. Наконец, можно просто пощелкать по кончику носа - болевой раздражитель также иной раз способен стимулировать восстановление сознания. И главное, не оставляя больного одного дождитесь прибытия врача, так как являясь непосредственным очевидцем обморока вы предоставите наиболее полную картину происшедших событий, что несомненно поможет в дальнейшей в тактике ведения данного пациента.